各相关单位：
根据秦皇岛市医疗保障局转发《河北省医疗保障局关于印发<河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）的通知>的通知》（秦医保〔2020〕88号）规定，参照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》（冀医保规〔2019〕1号）、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》（冀医保规〔2019〕2号）有关规定，现开展医疗保障定点医药机构申请受理工作，现将有关事项通知如下：
一、申请受理
（一）时间：2021年10月22日至2021年10月29日（法定节假日除外），逾期不予受理。
（二）地点：青龙满族自治县医疗保险基金管理中心综合科。
二、申请条件、材料
按照《河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）》“技术好、服务优、价格低、布局合理”原则和相关规定，符合条件的医药机构填写并提交相应材料。
所需材料清单：
序号 | 材料名称 |
1 | 承诺书（附件1） |
2 | 1、《河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表》（附件2-1，诊所填写） 2、《河北省医疗保障定点定点零售药店申请表》（附件2-3，药店填写） 3、《河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表》（附件2-2，医院填写） |
3 | 1、《医疗机构执业许可证》副本原件复印件、《事业单位法人证书》副本原件复印件或《营业执照》副本原件复印件（医疗机构提供） 2、《药品经营许可证》副本复印件、与《药品经营许可证》对应的《营业执照》副本复印件（药店提供） |
4 | 科室设置一览表（附件3，医疗机构提供） |
5 | 房屋权属证书或租房协议书 |
6 | 职工花名册（附件4）、银行出具的工资流水、与员工签订的劳动合同 |
7 | 社会保险费缴费凭证原件复印件 |
8 | 药品、耗材、诊疗项目价格表（注明常用药品） |
9 | 医用设备清单及对应收费标准（附件5，医疗机构提供） |
10 | 医师、护士、执业药师执业证、注册证等相关资质证书原件复印件 |
11 | 提供3种常用药品进销存系统数据，每月初和月底的进销存相关资料（打印屏幕截图）（医院提供） |
12 | 提供近3个月药品销量前50种药品销售明细，包括名称、价格、剂量、厂家、销售时间等信息。按月提供（零售药店提供） |
13 | 近3个月内5种不同种类抗生素销售记录（图像截屏）和销售处方复印件（药店、诊所提供）。 |
14 | 近3个月医疗服务明细门诊人员：姓名、疾病名称、费用、检查时间、现住址、联系方式等（诊所提供） |
15 | 各项内部制度是否齐全；包括医保管理制度、统计信息管理制度、医疗 质量安全制度、现金管理制度、收费票据管理制度及价格公示制度、员工培训考核、价格管理、外配处方管理等制度（药店、诊所提供） |
16 | 近3个月财务报表（利润表、资产负债表、现金流量表）（药店、诊所提供） |
17 | 计算机进销存软件系统合同原件及复印件（药店、诊所提供） |
18 | 提供成立医保科、任命医保科长、指定领导人员负责医保工作相关文件（医院提供） |
19 | 提供纳入定点后对医保基金的影响的预测性分析报告（包括服务人群、位置优势、技术优势、对基金的影响、基金使用效率等）（医院提供） |
注：所有证件原件核实完后退回，提供材料需盖公章。
三、注意事项
（一）请严格按照文件要求准备相关材料，依照申报流程在规定时间内提交。符合优先纳入条件的医疗机构可随时申报。
（二）对于考察评估不合格未被纳入的医疗机构，自结果告知之日起，整改3个月后可再次提交纳入申请。
（三）请申请单位本着实事求是的原则如实填报相关信息。后期考察评估工作中若出现与填报内容不符的情况，视为提供虚假材料，3年内不再受理定点申请。
青龙满族自治县医疗保障局
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